La Trombosi Venosa Profonda (TVP) e le conseguenze cardio-polmonari (Embolia Polmonare – EP) che ne conseguono rappresentano una complicanza severa e spesso fatale e, per questo motivo, s’impone la necessità di una profilassi antitromboembolica nel trattamento di ciascun paziente sottoposto a terapie (conservative o chirurgiche) ortopediche o traumatologiche. Le linee guida presenti in letteratura si concentrano su alcuni tipi di lesione e/o trattamento. Il caso è fortemente emblematico alla necessità di implementare linee guida di gestione del rischio tromboembolico per tutti i pazienti sottoposti a ricovero ospedaliero. Riportiamo il caso di una paziente deceduta dopo il trattamento di una toilette per ulcerazione alla caviglia con sospetta osteomielite, oltre alle nostre considerazioni, anche alla luce della legge Gelli-Bianco.